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3.1事故调查报告篇1

“4.23”王氏明发打火机厂宿舍楼二期井字架高处坠落死亡事故调查报告

xx年4月23日16时20分左右，在新阳工业区王氏明发打火机宿舍楼二期工程工地，厦门思明区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16时左右，海沧区建设局、安全生产监督管理局接 到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。

一、事故单位概况

厦门思明区建筑二程总公司注册地址在曾唐安龙虎南二里20号，企业注册号为:3502031070431，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，康辉阳为该公司法定代表人。王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面称约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为吴培红，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为厦门王氏明发打火机有限公司，监理单位为郑州中兴工程监理有限公司，该项目总监为杨海平。

二、事故发生经过及抢救情况

xx年4月23日16时20分左右，思明区建筑工程总公司承建的王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工陈良英(女，38岁，江西兴国人，身份证号码为:362xx3670505334)在二楼从事搅拌室内墙面贴砖使用的砂浆等工作时，没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，陈良英从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有 “砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝己升到三层位置，目击工人急忙喊 “出事了”，井架操作工何春梅急忙停机。项目经理吴培红闻讯后赶快拨打”120”，由于工地位置比较偏僻，吴培红怕耽误事，直接叫甲方王氏明发打火机厂派车，安排死者丈夫曾宪才、冯文彪及其妻子等几人把陈良英送到海沧医院，到医院经抢救无效死亡。

三、事故原因和性质

(一)事故原因

1、直接原因

(l)工人陈良英本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。

(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。

(3) 施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。

2;间接原因

(1)思明区建筑工程总公司对王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生问接原因。

(2)思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目经理吴培红及泥水班班组长冯文彪没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象，是造成事故发生的间接原因。

(3)施工单位现场安全员，对施工现场检查不够细致，对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。

四;事故性质的认定

该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底，现场管理不到位，工人自身防护意识薄弱，而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。

五、相关单位的责任情况及处理建议

1、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部小工陈良英，安全意识差，自我保护意识不强，对该起事故负直接责任，鉴于陈良英木人在该起事故中已死亡，不予追究责任。

2、泥水班班组长冯大彪对施工现场三机工何春梅明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生，建议公司给予处分。

3、思明区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部，安全生产管理比较薄弱，施工现场安全管理不到位，未能监督施工人员按操作规程作业，且事故发生后未按《福建省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予思明区建筑工程总公司在海沧区暂停承揽业务半年，并交罚金贰万元的行政处罚。

4、施工单位现场安全员吕阿民，对施工现场检查不够细致，没有及时发现工人的违章作业，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

5、公司项目经理吴培红对施工现场的管理不到位，没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业，没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。

6、郑州中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位，对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求井监督落实，对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。

六、事故教训和总结

为了认真吸取达起重大事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:

1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制，认真落实安全生产责任制。

2、切实加强现场施工管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善备项管理制度，加强安全教育和技术培训，努力提高作业人员的素质。

3·加大施工现场的安全投入，使 “以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。

4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用

附：1、事故笔录

2、所调阅的有关资料

3、事故调查组人员名单

4、调查组成员会议签到单

5、思明区建筑工程总公司提供的的该次事故的补充笔录

3.1事故调查报告篇2

1.事故名称(简题)____违章触电事故 事故编号：

2.事故单位全称：_____电业局__农电所 地址_______

3.业别： 供电企业 省电力公司(直属公司)： 上级主管单位：___电业??

4.事故发生时间xxx年xx月x日xx时xx分

5.事故类别:一般人身事故 主要原因分析 违章作业，触电死亡

6.事故伤亡情况：死亡1人

7.事故的经过、原因、直接经济损失:

xxx年x月x日下午x时x分xx口头安排xx、xx去xxx路与xx路十字路口拆解路灯电缆接头。xx_开车拉xx到现场路灯控制箱后，xx下车后拉开控制箱内电源总开关，等修配厂工作人员来。此时xx车路过，看见路口交通指挥信号灯不亮(此信号灯电源接在总开关负荷侧)，就问xx，xx说：“控制箱电源总开关拉了”，xx说：“你去把控制箱电源总开关合上，再把其余三路控制路灯的电源开关拉开”。王波就去控制箱操作，xx开车跟了过去，王波合上控制箱总开关，交通指挥信号灯就亮了。xx对王波说：“你把控制路灯电源那三路开关拉开”xxx侧身说道：“我知道了”。这时xx看到交通指挥信号灯是绿灯，就开车离开了。由于路灯时间控制开关在合闸位置，下边西侧的一个开关也在合闸位置。(此??

关正是xx和xx工作地段电缆电源控制开关)。xx就去和xx开始拆除路灯电缆导线接头绝缘胶带，胶带拆除后，xx用右手去摸拆开绝缘胶带的导线接头，被电击了一下，喊了声“怎么有电”往后退了一步，同时xx也趴在裸露的线头上。这时xx正好到现场送胶带，发现xx趴在电线上、立即拉xx的衣服把他翻过来，先拉xx左胳膊，使左手脱离电源，又发现xx右手也握着导线，又拉xx右胳膊使右手脱离电源，由于xx左右手分别抓住裸露的两根导线致使电流通过杜波的心脏，(两根导线间电压为220v)。在xx脱离电源后，xx立即对王波进行口对口人工呼吸和胸外按压。 大约1-2分钟后陈__开车路过现场，看到不少人围观，就下车查看，看见xx在救治王波，xx就和xx一起抢救，后经抢救无效死亡。

8.防止事故重复发生的对策( )，执行人、完成期限以及执检查人：

1)加强检修现场安全措施执行力的管理，杜绝习惯性违章行为的发生。避免不停电、不验电、不装设接电线(使用个人保安线)就进行工作。

2)针对低压作业麻痹思想，展开学习。加大员工技术培训和培训，提高员工技术水平和安全意识。

9.事故的责任分析和对责任者的处理意见：

1)当事人xx、xx低压维修作业，未按照《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分“在电力线路上工作，保证安全的技术措施停电、验电、装设接地线、使用个人保安线、悬挂标志牌和装设遮拦(围栏)。进行配电设备停电作业前，应断开可能送电到待检修设备、配电变压器各侧的所有

线路(包括用户线路)断路器(开关)、隔离开关(刀闸)和熔断器，并验电、接地后，才能进行工作”。而当事人xx、xx违章作业，王波工作中操作开关后、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，造成王波一人触电死亡。

2)由于xx两手同时分别握住两根导线。以至于触电后，没有立即脱离电源。

3)xxx未执行《国家电网公司电力安全工作规程》线路部分中的规定“任何人发现违反本规程的情况，应立即制止，经纠正后才能恢复作业”。未发现和制止xx、xx违反安规违章作业的行为。

处理意见：

依据xxxx〔20xx〕x号文件《______电力有限公司安全工作奖惩规定的通知》处理如下：电工xxx工作中，作为工作负责人，严重违章，停电时拉错开关、没有验电、使用个人保安线等安全技术措施，是这次事故的主要原因，负主要责任。应处以解除的处罚，因xxx已经死亡，不再追究其相关责任。电工xxx违章作业，对安规学习不彻底，没有发现违章作业，负次要责任。给予警告处分，并罚款5000元。xxx所副所长xx在工作现场让杜波合上控制箱总开关后，没有监督王波拉开路灯电源的三个控制开关，也没有检查工作现场的安全措施，监管不到位。对此次事故负有次要责任。给予记过处分，并处以罚款8000元。所长xxx作为xx所安全第一责任人，对员工安全管理不到位，负有次要责任。给予通报批评，并处以罚款8000元。

10.事故调查组人员名单：

事故单位负责人：

主持事故调查单位负责人： 主持事故调查单位盖章： 日期：xxxx年x月x日

3.1事故调查报告篇3

20xx年6月9日13时15分许，叶颖康驾驶湘ac20xx号重型自卸货车行至223省道103km+50m梅州市梅江区黄坑村路段时，与王金森驾驶的粤mth520号普通二轮摩托车发生碰撞，造成王金森当场死亡和车辆损坏的交通事故，直接经济损失约94万元。

事故发生后，区委、区政府领导高度重视，立即指示有关部门人员全力抢救，做好善后处理和事故调查工作，同时，根据梅州市安全生产委员会办公室对该起事故挂牌督办的要求，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，区政府迅速成立了以区应急管理局局长为组长，由区总工会、市交警支队直属大队、区交通运输局等有关部门组成的事故调查组，并邀请区纪委、监委派员参加此次事故的调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查明了事故发生原因、经过、人员伤亡和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位及相关人员情况

1.周伯乐 男 汉族，于1986年1月9日出生 现年36岁，小学文化程度，家住：湖南省浏阳市北盛镇马战村新江片新江组192号 现住：梅州市梅县区程江镇御庭豪园306，湘ac20xx号东风牌重型自卸货车车主。

周伯乐未持有道路运输经营许可证。

（二）肇事车辆驾驶人基本情况

1.重型自卸货车驾驶人叶颖康，男，身份证号码：44142119871221xxxx，持b2e驾驶证（有效期限20xx年4月23至20xx年4月23日）驾驶湘ac20xx号东风牌重型自卸货车，广东省梅县梅南镇轩内村龙运窝人。

2. 湘ac20xx号东风牌重型自卸货车驾驶人叶颖康：持有道路运输从业人员从业资格证，从业资格证号：441421198712213411，有效期至： 20xx年7月28日，从业资格类别：货运驾驶员。

（三）肇事车辆基本情况

东风牌重型自卸货车，车牌号码湘ac20xx，发动机号码：d12d1e00002，车辆识别代号：lgdgwbap8eh104281，初次登记日期为20xx年5月09日，发证日期为20xx年5月09日，车辆检验有效期至20xx年5月31日，强制报废期止:20xx年05月09日，使用性质：货运，机动车所有人：周伯乐，车辆已缴纳交通事故责任强制保险。

（四）涉酒精检验报告

1.梅州市公安局交通警察支队直属大队事故处理中队现场使用呼出气体酒精含量检测仪对叶颖康进行吹气检测，检测结果：酒精含量为0mg/100ml。

2.梅州市公安局交通警察支队直属大队提取了王金森血液样本（d202406034001）进行检测，并由广东省梅州市公安司法鉴定中心出具检验报告梅市（司）鉴（化）字〔20xx〕380号，检验结果:乙醇成分，含量为1154.8mg/100ml。

（五）涉毒检验报告

梅州市公安局交通警察支队直属大队提取了叶颖康的尿液进行检测，并出具了现场检测报告书 （20xx）梅公交（直）毒检字第a0012号，检测结果呈阴性。

（六）车辆安全技术检验鉴定情况

梅州市公安局交通警察支队直属大队委托广东康怡司法鉴定中心对湘ac20xx号东风牌重型自卸货车进行了车辆安全技术检验鉴定，鉴定意见：受检的湘ac20xx号东风牌重型自卸货车制动及转向功能有效；照明、信号装置不符合gb7258-20xx《机动车运行安全技术条件》的相关规定。

（七）事故现场道路状况

该道路为平直道路，沥青路面，路面单向宽度为9.8米；照明条件为白天，交通控制方式为：标志、标线，道路类型为省道。

（八）公安交通管理部门事故责任认定情况

公安交通管理部门依照《道路交通事故处理程序规定》第六十条之规定，认定事故当事人责任为：1.当事人叶颖康承担此事故的同等责任。2.当事人王金森承担此事故的同等责任。

二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过

20xx年06月09日13时15分左右，叶颖康接到周伯乐电话，东山医院建设工地有一批废料需回收，叶颖康便驾驶湘ac20xx号东风牌重型自卸货车从梅县区水府寺附近的仓库前往东山医院建设工地，当叶颖康驾车从梅江区秀兰大桥经过223省道往东山医院方向行驶，行驶至黄坑路段的一处没有交通指示灯的路口（路口有一个叫生产队的饭店处）左转调头时，与王金森驾驶的粤mth520号普通二轮摩托车（豪爵牌）发生碰撞，叶颖康听到碰撞声响后，立即下车查看情况，发现摩托车及倒在路面的王金森，他走前叫喊王金森已无任何反应。

（二）应急救援及善后处理情况

叶颖康停车并下车观察，发现被碰撞倒地的摩托车和受伤的王金森，马上拨打了“120”急救电话，随后“120”急救医务人员到达现场， 梅州市公安局交通警察支队直属大队民警也到达现场对事故现场进行处置；经确认受伤的王金森已当场死亡。6月15日广东省梅州市梅江区公安司法鉴定中心出具了《检验报告》（梅江）公（司）鉴（法尸）字[20xx]13号，检验结果：王金森符合头部与钝性物体作用致重度颅脑损伤死亡。事后，周伯乐方积极主动做好死者家属的安抚及善后的保险赔理赔工作。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）死亡人员情况

本次事故造成1人死亡，死者王金森，男，汉族，现年32岁，出生日期为1990年2月8日，江西省赣州市寻乌县水源乡龙塘村上屋小组10号人，身份证号码为36073419900208xxxx。

（二）经济损失情况

本次事故造成的直接经济损失共为约94万元（包括赔偿金、丧葬费等费用）。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）发生原因

经现场勘查和调查取证，事故调查组认为造成该起事故发生的原因是：

1、当事人叶颖康驾驶机动车在没有禁止掉头标志的地点掉头时，妨碍正常行驶的车辆通行；驾驶机动车未按照交通信号通行，是导致此事故的一方面原因；

2、当事人王金森未按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车；醉酒后驾驶机动车；驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上道路行驶；驾驶摩托车在道路同方向划有2条以上机动车道的未在最右侧车道行驶，是导致此事故的另一方面原因。

（二）事故性质

经调查认定： “6·9”一般生产经营性道路交通事故是一起一般生产安全事故。

五、相关单位履职情况

（一） 周伯乐。湘ac20xx号东风牌重型自卸货车的车主，无法提供道路运输经营许可证，开展道路运输经营活动不符合相关规定，履职不到位。 （二）梅州市梅江区西阳镇人民政府。领导班子有对辖区的`重点道路的安全工作，有召开会议进行研究、有工作部署，有带队检查记录；开展了农村道路、汽车站等场所的交通安全知识的宣传，基本履职到位。

六、事故责任追究建议

（一） 周伯乐。未持有道路运输经营许可证，开展运输活动违反了《中华人民共和国道路运输条例》的相关规定，建议由交通运输部门依据国家相关法律法规追究相关责任。

（二）叶颖康。在没有禁止掉头标志的地点掉头时，妨碍正常行驶的车辆通行；驾驶机动车未按照交通信号通行，违反了《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十九条第二款和《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条之规定，是导致此事故的一方面原因，承担此事故的同等责任。根据为梅州市交通警察支队直属大队《交通事故调查报告书》建议公安交通管理部门依据国家相关法律法规追究相关责任。

（三）王金森。未按照驾驶证载明的准驾车型驾驶机动车；醉酒后驾驶机动车；驾驶未定期进行安全技术检验的机动车上道路行驶；驾驶摩托车在道路同方向划有2条以上机动车道的未在最右侧车道行驶，违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第十九条第四款、第二十二条第二款、第十三条第一款和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第四十四条第一款之规定，是导致此事故的另一方面原因，承担此事故的同等责任。鉴于王金森已死亡，不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

（一）周伯乐。一是要停止相关的运输经营活动。二是要在取得相应资质后方可开展运输活动。

（二）各镇人民政府（街道办事处）。要高度重视此次事故暴露出来的问题和教训，举一反三，要综合运用督查、通报约谈等制度措施，督促辖区内的道路货运企业严格落实安全生产主体责任；要加强道路交通安全宣传教育，提升道路运输企业安全管理和公众交通安全文明守法意识，有效预防道路交通事故的发生，营造安全、有序、畅通的道路交通环境。

(三)公安、交通运输等部门。要加强路面巡逻管控，加强货运车辆的资质、证件的检查，始终保持对各类型货运车辆违法、非法运营的高压严打态势，有效防范、化解各类安全风险。

3.1事故调查报告篇4

一、 事故发生经过：

在20xx-3-4日晚上，时间22：00左右，钻孔b部工序员工 康成 在老长剪板机开铝片调尺寸时手伸进剪板机刀口下方自己的脚误踩到启动开关，导致左手四根手指被剪床剪掉发生重大工伤事故。厂内员工立即汇报了事发经过通知了厂内领导将此人送往上海医院进行治疗。经过医院抢疗，将中指和无名指接好，小指和食指无法接好，直接截肢处理，现在上海医院住院治疗中。

二、 事故原因分析及性质：

1、 员工操作方法有误，对培训的安全知识疏忽，警惕心不够所致。

2、 对员工的安全预防纠正，对本岗位工作中的安全隐患没有引起高度重视，规范的操作动作未按要求操作。

3、 老厂设备没有防护挡板，刀口裸露很容易发生工伤事故。

三、 纠正及预防措施：

1、 新员工必须培训上岗，能标准的`操作与掌握操作技能通过考试后才能上岗开料。

2、 对老员工也要做定期的培训，工序存在的安全隐患，开工前的检查。

3、 老厂设备没有安全防护挡板，故以后所有垫板铝片都在钻孔a部完成，拉回去，决不允许去老厂剪料机上裁剪垫板铝片。

4、 管理人员随时监督发现有违规作业的，立即纠正培训，对屡教不改的要进行处罚。

5、 针对现已有防护挡板的设备绝对不允许私自拆除等违规行为，一旦发现重罚。

报告人：黄红军

20xx-3-4

3.1事故调查报告篇5

一、题目

××单位“事故时间”事故类别事故等级调查报告

二、事故基本概况和调查组组成情况

1、事故基本概况：事故发生的时间明确到分钟，事故发生的地点要明确车间岗位，事故类型要具体描述，造成人员伤亡具体人数，直接经济损失数。

2、调查组组成情况：哪一级人民政府成立“××”事故调查组以及成立的依据、日期，调查组谁任组长、副组长，调查组有那些成员单位组成，是否下设小组、几个？是否聘请专家独立参加事故调查？事故调查组坚持依法依规、实事求是、尊重科学的原则，对事故进行了认真细致的调查、取证和分析，形成事故调查报告如下：

三、事故发生单位以及相关单位情况

1、事故发生单位

（1）名称以及名称变更说明

（2）成立的时间

（3）法人代表以及注册资本

（4）经营范围、生产能力、隶属关系、生产工艺、从业人员数量。销售额、利税情况。

（5）事故发生车间基本情况：人员、设备、工艺等。

2、相关单位情况：外包、外协、施工队伍等情况

四、事故发生经过和事故救援情况

1、事故发生详细经过

（1）生产过程；状态

（2）事故中的当事人的行为、语言表述

（3）事故状态

（4）事故场所机械、设备、状况等

2、应急救援情况

（1）救援过程

（2）抢救地点、过程、结果。

五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况

1、事故造成的人员伤亡：

列表作为附件。载明姓名、性别、年龄、出生年月、参加工作时间、文化程度、工作单位、工作岗位、本工种工龄、用工形式、伤亡情况、身份证号、家庭住址；

2、直接经济损失的统计范围：

（1）人身伤亡后支出的费用：医疗费用(含护理费用)、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、歇工工资

（2）善后处理费用：处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用

（3）财产损失价值：固定资产损失价值、流动资产损失价值

六、事故发生的原因和事故性质

a)事故原因

1、直接原因

（1）人的不安全行为：根据gb5442-86a7规定。

（2）机械、物质或环境的.不安全状态：根据gb5441-86a6规定。

2、间接原因

（1）、技术和设计上的缺陷。

（2）、教育培训不够，缺乏安全技知识。

（3）、劳动组织不合理。

（4）、对现场工作缺乏检查指导。

（5）、没有安全操作规程或不健全。

（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。

b)事故性质

1、是否为责任事故：概括描述该起事故是由于什么原因而引发什么等级的生产安全责任事故。

2、是否为非责任事故

七、对事故的责任认定及对事故责任人的处理建议

1??对事故单位的责任认定及处理建议，依据《条例》规定提出行政处罚建议。

2??对事故有关部门的责任认定及处理建议，依据《条例》规定提出行政处罚建议。

3??对有关责任者的责任认定及处理建议，提出个人行政处罚建议及党、政纪处分建议，追究责任人的刑事责任。

八、事故防范和整改措施建议

九、事故处理结案后应归档的资料：

１、事故伤亡人员名单；

２、职工死亡、重伤事故调查报告书及批复；

３、现场调查记录、图纸（事故现场示意图）、照片；

４、技术鉴定和试验报告(人员签字，注明参加调查组的人员姓名、职务、单位);

５、物证、人证材料；

６、直接和间接经济损失材料；

７、事故责任者的自述材料；

８、医疗部门对伤亡人员的诊断书；

９、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；

１０、处分决定和受处分人员的检查材料；

１１、有关事故的通报、简报及文件；

１２、事故调查人员签字名单，注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。

3.1事故调查报告篇6

一、前言

上海静安火灾是20xx年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。

调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

二、火灾原因

2名电焊工违规实施作业

经过初步分析，起火楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违操作规程，引发火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

三、营救过程

政府：

1、下午2时5分左右楼层发生火灾

2、14时16分，接到火警报警电话

3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水救火，并冲入楼救人。

4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场

5、15时30分利用高架云梯和高压水开始控制火势

6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

7、16时，警用直升机飞离顶楼。

8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人。

居民自救：

1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面

2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生

3、有人从楼上跳下去

4、跑到楼顶呼救

5、在原地等待救援

四、灾后安置和赔偿工作

伤员救治：

上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。

灾民安置：

紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾楼以及同小区另外两栋楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡逸认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。

赔偿事项：

静安区“1115”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。

五、损失和影响

1、静安火灾带给了社会巨的损失，影响了人民正常的日常生活。

人员伤亡：上海”1115”特别重火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。

经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨。记者初步估算，仅房产一项，这场火造成的损失就将接近5亿。

交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。

事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违操作规程，引发火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。

3、静安火灾还影响了社会的安定。

事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国开放的伟胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。

3.1事故调查报告篇7

为了实现人人享有卫生保健目标，有效缓解看病难、看病贵的压力，力推进社区卫生服务体系建设，逐步构建“小病在社区、病到医院、康复回社区”的医疗卫生新格局。不断满足人民群众日益增长健康的需求，为构建和谐社会提供健康保障。现将我站工作汇报如下：

一、基本情况

金地格林城社区卫生服务站成立于20xx年5月，门诊及业务用房建筑面积126平方米，现有医务人员8名，其中副主任医师1名，主治医师2名、主管护师1名，护士3名、药剂师1名。设全科诊室、治疗室、妇儿保健室、化验室、理疗按摩室、信息资料室、预防保健室和健康教育室。主要承担着金地格林小城小区5960户，15000人以及周边部分小区，武警消防站、学校和民营商户等人员的健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务、一般常见病和多发病诊疗等六位一体服务，为社区居民提供全方位、整体性、连续性和人性化的健康服务。

二、转变服务观念，改变服务模式，全面开展六位一体的社区卫生服务。

我站十分重视公共卫生服务，逐步完善了家庭健康档案，对小区内不同年龄段、不同居住类型的居民健康状况有了较为全面的了解，逐渐承担起了社区居民健康守护人的责任。目前，对现有入住居民建立健康档案23户，27人，占社区居民的85%以上。管理高血压病人369人、糖尿病病人126人、脑卒中患者3人、冠心病病人3人、精神病2人、残疾人2人。从20xx年开始，为小区65岁以上的老人免费做健康体检，日常的测血压、测血糖，询医问药、健康教育等做到免费和随时服务，同时我站还印发了量的健康教育宣传资料，图文并茂的健康关怀处方，并采用入户调查、上门随、板报宣传、举办义诊等活动，针对社区老年人、妇儿和特殊人群进行了多种形式的专题健康讲座，受到社区居民的普遍好评和信赖。

三、政府支持，提升了卫生服务便捷性和满意度

针对辖区内部分居民就医刷卡（医疗保险卡）的迫切需求，在本次医疗机构定点刷卡申报期已过的情况下，洪山区社保处急居民所急，想居民所想，力支持与援助我站，使此次申报顺利通过。

根据患者从周边三甲医院带注“药品”的情况，患者要求用同厂家药品，我站为了满足患者的需求，不得不进此类药品，但卖价比医院普遍降低30%40%，带注患者45%50%，门诊量增多，导致医护人员的工作量加，业务用房面积不够。

按照“创宜居环境，建和谐社区”的目标，我站年轻医护人员流动量较，政府能否助解决最基层（社区卫生服务站）年青医务人员的编制问题，留住人才。

根据社区的业务需要，希望政府拨发一批相应的检查设备。希望五减六免费用及时到位。

虽然我站做了量工作，取得了一些成效，但服务领域、内涵、方式还有待于进一步探索，服务能力有待进一步提升，不少困难仍困扰下一步工作的开展，主要有：

（一）部分社区居民对社区卫生服务的认识有盲点，虽然社区服务工作在在我社区起步已近4年，卫生部也付出了很多的艰辛和努力，但相当多的居民对这项工作并不真正了解，一味追求无偿卫生服务的有人在，也有极少部分居民（有经济能力的）认为只要付钱，卫生机构就应提供所需的一切服务。这些认识上的盲点导致社区医务人员入户调查，建立健康档案，对慢性病人进行随时居民不理解、不信任、不配合、许多居民不给开门，拒绝调查，影响责任医生工作积极性。

（二）在入户调查、进社区宣传健康教育讲座、单元门装订家庭医生公示牌的活动中，虽然得到居会力的支持。但小区物业公司以做宣传广告为由拒绝医务人员的工作，要求收取广告费用才允许进入，阻碍了我们的工作。

（三）业务用房租金价格每平方涨至80100元，20xx年20xx年房租补贴未落实到位。希望政府部门解决公共卫生工作量、经费紧张的问题。

随着卫生事业的发展，社区居民对社区卫生服务的要求会日益增长，我们的服务还不能完全满足居民的需求，还有许多方面不够规范，需要完善和改进提高，敬请各位领导和代表多提宝贵意见，我们将以此次视察为契机，以社会需求为导向，以“小病在社区，病进医院”为宗旨，更加努力工作，竭尽全力为构建和谐社区做出新的更贡献。